Autorinnen: Nathalie Schrodi und Katharina Erlenwein

Zwischen dem Absetzen des Verhütungsmittels zur Familiengründung und dem Eintritt einer Schwangerschaft liegen im besten Fall wenige Wochen bis Monate. Allerdings erlebt jedes sechste Paar Fertilitätseinschränkungen (ESHRE 2017), wobei sich der Weg zum Kind auch auf mehrere Jahre ausdehnen kann und ggf. die Reproduktionsmedizin miteinbezogen wird. Abbildung 1 stellt einen exemplarischen Ablauf bei der Entscheidung für die Inanspruchnahme reproduktionsmedizinischer Möglichkeiten dar: Vom Absetzen des Verhütungsmittels über die Ursachenfindung und die reproduktionsmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten bis hin zu möglichen Ausgängen dieses Kinderwunsch-Prozesses.

Abbildung 1

Bevor sich betroffene Frauen, Männer und Paare um medizinische Unterstützung zur Empfängnis bemühen, haben viele die folgenden Schritte schon hinter sich: Sie haben das Verhütungsmittel abgesetzt und ggf. auch ihre Verhaltensweisen geändert, sodass sie auf eine ausgewogene Ernährung, körperliche Aktivität und ausreichenden Schlaf achten (Wölfler 2021). Wenn dann trotz regelmäßigen Geschlechtsverkehrs an den fruchtbaren Tagen innerhalb eines Jahres keine Schwangerschaft eintritt, spricht man von Infertilität bzw. einer Fertilitätseinschränkung (Bundesärztekammer 2022, 4).

Medizinische Untersuchungen

Eine organische, hormonell, entzündungs- oder infektionsbedingte Fruchtbarkeits- bzw. Fertilitätseinschränkung kann nach eingehender Untersuchung sowohl bei Frauen als auch Männern durch entsprechende Fachärzt*innen diagnostiziert werden. Die Gynäkologie ergründet mögliche Ursachen bei der Frau, die Urologie bzw. Andrologie klärt analog mögliche Gründe für eine Fertilitätseinschränkung beim Mann. Kinderwunschzentren sind zentral organisierte Einrichtungen mit Expert*innen aus verschiedenen Disziplinen, die bei unerfülltem Kinderwunsch beraten, Behand­lungsmöglichkeiten und deren Erfolgsaussichten aufzeigen sowie über mögliche Risiken für Mutter und Kind aufklären. Die Humangenetik bietet ergänzende Verfahren zur Diagnostik bei möglichen genetischen Ursachen an (Arndt 2021; Bayerisches Staatsministerium für Familie, Arbeit und Soziales o.J.).

Es gibt eine Vielzahl an möglichen Ursachen für das Ausbleiben einer Schwangerschaft, die nachfolgend exemplarisch beschrieben werden.

Bei Fertilitätseinschränkungen des Mannes sind häufig eine verminderte Spermienqualität betreffend Anzahl, Beweglichkeit oder Form der Spermien oder auch Hormonstörungen der Auslöser (Wischmann 2012, 55 ff).

Bei Frauen können ebenfalls Störungen des Hormonhaushalts (z.B. der Schilddrüsenfunktion), eine Endometriose-Erkrankung, Entzündungen oder auch Infektionen (z.B. Chlamydien) die Fruchtbarkeit einschränken (ebd.).

Manchmal kommt es zur Abwehrreaktion des Immunsystem, so dass Ei- und Samenzelle nicht verschmelzen können. In einigen Fällen ist eine eindeutige Ursache nicht zu diagnostizieren und es wird von idiopathischer Infertilität gesprochen (ebd.).

Eine häufige Ursache ist inzwischen auch die altersindizierte Fertilitätseinschränkung, verbunden mit der Prokrastination der Familiengründung (Mayer-Lewis 2014).

3.1. Methoden der Reproduktionsmedizin

Befruchtung „innerhalb des weiblichen Körpers“ ohne Entnahme von Eizellen:

• Zyklusoptimierung: Der Zyklus wird überwacht und Hinweise auf den günstigsten Zeitpunkt für Geschlechtsverkehr abgeleitet (Diedrich et al. 2020, 106 f).
•  Hormontherapie: Der Zyklus wird durch Gabe von Hormonen unterstützt bzw. angeregt (Diedrich et al. 2020, 155 ff; Findeklee et al. 2021).
•   Intrauterine Insemination (IUI): Aufbereitetes Sperma wird in die Gebärmutter injiziert (Wischmann et al. 2020, 122).

Befruchtung „außerhalb des weiblichen Körpers“ mit Entnahme von Eizellen:

•         In-Vitro-Fertilisation (IVF): In der Regel werden nach einer Hormonstimulation der Frau, die zur Reifung mehrerer Eizellen beiträgt, im Rahmen einer kleinen Operation die herangereiften Eizellen entnommen. Es ist auch möglich ohne vorhergehende Hormonstimulation die spontan herangereifte(n) Eizelle(n) zu entnehmen, hierbei werden jedoch im Regelfall nur eine bis zwei reife Eizellen gewonnen. Die Eizelle(n) werden gemeinsam mit den aufbereiteten Spermien in einer Nährflüssigkeit zusammengeführt, sodass Ei- und Samenzellen spontan verschmelzen können (Mayer-Lewis 2019, 7). Nach erfolgreicher Befruchtung werden ein bis maximal drei befruchtete Eizellen in die Gebärmutter zurückgeführt (§ 1 ESchG). Inzwischen empfehlen viele Reproduktions-mediziner*innen den Single Embryo Transfer (SET), um Mehrlings-schwangerschaften und damit möglicherweise einhergehende Komplikationen zu vermeiden (Deutsches IVF-Register e.V. 2022, 4).
•         Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI): Das Vorgehen ähnelt stark dem Verfahren der IVF mit dem Unterschied, dass ausgewählte Spermien direkt in die Eizellen injiziert werden. Die Befruchtung zwischen Ei- und Samenzelle erfolgt also nicht spontan, sondern wird medizinisch unterstützt (Wischmann und Stammer 2017, 27).

Verfahren zur Gewinnung von Spermien:

Wenn über die Masturbation keine Samenzellen im Ejakulat enthalten sind, können in vielen Fällen über folgende operative Eingriffe Samenzellen gewonnen werden:

• Testikuläre Spermienextraktion (TESE): Im Rahmen einer Operation werden einzelne Spermien aus dem Hoden entnommen (ebd.).
• Mikrochirurgische epididymale Spermien-Aspiration (MESA): Im Rahmen einer Operation werden einzelne Spermien aus dem Nebenhoden entnommen (ebd.).

Ergänzend können folgende Verfahren angewendet werden:

•         Kryokonservierung: Eizellen, Spermien oder befruchteten Eizellen werden mittels spezieller Techniken eingefroren, um diese zu einem anderen Zeitpunkt für eine Befruchtung bzw. den Transfer in die Gebärmutter verwenden zu können (Diedrich et al. 2020, 235 ff).      
•      In-Vitro-Maturation (IVM): Wenn eine Hormonstimulation nicht möglich oder erwünscht ist, können auch unreife Eizellen entnommen werden, welche in einer Nährflüssigkeit außerhalb des weiblichen Körpers heranreifen und anschließend für die Verfahren der IVF oder ICSI verwendet werden können (ebd., 249).

3.2. Rechtliche Bedingungen für die Inanspruchnahme einer Gametenspende (Samenspende, Eizellspende, Embryonenspende)

Manchmal ist eine Zeugung mit den eigenen Gameten nicht möglich. Zum Beispiel, wenn Mann oder Frau aufgrund von genetisch bedingten Erkrankungen unfruchtbar sind oder z.B. eine fruchtbarkeitsschädliche Krebstherapie voranging. Auch gleichgeschlechtliche Paare oder Alleinstehende mit Kinderwunsch sind auf eine Gametenspende für die Zeugung eines Kindes angewiesen.

In Deutschland ist nur die nicht-anonyme Samenspende erlaubt. Unter bestimmten Voraussetzungen ist auch die Inanspruchnahme einer altruistischen Embryonenspende möglich, wobei hier eindeutige rechtliche Regelungen bisher noch fehlen (Netzwerk Embryonenspende 2024).

Die Behandlung mit Eizellspenden ist in Deutschland ebenso wie die Leihmutterschaft bisher verboten (§1 ESchG). Für die im Koalitionsvertrag angekündigte Prüfung dieser Regelungen haben das Bundesministerium für Gesundheit, das Bundesministerium der Justiz und das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend die Sachverständigenkommission zur reproduktiven Selbstbestimmung und Fortpflanzungsmedizin eingesetzt (Kommission zur reproduktiven Selbstbestimmung und Fortpflanzungsmedizin 2024) . Diese Kommission hat im April 2024 folgende Empfehlung ausgesprochen:

"Die Begründung, auf die der Gesetzgeber 1990 das Verbot Eizellspende gemäß § 1 Abs. 1 Nr. 1 und 2 ESchG gestützt hat, insbesondere das Ziel einer Vermeidung einer gespalteten Mutterschaft, muss heute als überholt und nicht mehr überzeugend gelten. Eine Legalisierung der Eizellspende ist zulässig, sofern sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruht, die insbesondere den notwendigen Schutz der Spenderinnen und das Kindeswohl gewährleistet" (ebd., 602), heißt es dort. Dabei wird eingeschränkt, dass vor dem Hintergrund der mit einer Eizellspende verbundenen komplexen Herausforderungen eine umfassende Prüfung der verschiedenen Perspektiven durch den Gesetzgeber stattfinden muss. „Aufgabe des parlamentarischen Gesetzgebers ist es, die individuellen und gesellschaftlichen Auswirkungen sowie widerstreitenden Interessen einzuschätzen, abzuwägen und auf dieser Basis eine begründete Entscheidung zu treffen. Mit einer entsprechenden Begründung kann das Ergebnis auch in einem Verbot der Eizellspende bestehen.“ (ebd., 603).

Sowohl eine ungewollte Kinderlosigkeit als auch die Phase der medizinischen Behandlung werden von vielen Paaren, Frauen und Männern als starke psychische Belastung erlebt. Bleiben Behandlungszyklen wiederholt erfolglos oder werden Fehl- und Totgeburten erlebt, können schwere Lebenskrisen entstehen. Die psychische Belastung wird von Männern und Frauen unterschiedlich erlebt und viele Paare wünschen sich Beratungsangebote, die auf die unterschiedlichen Bedürfnisse eingehen (BKiD e.V. 2010; Wippermann 2021, 144 ff).

Psychosoziale oder psychologische Beratung oder Therapie kann sowohl vor, während und nach einer Kinderwunschbehandlung als auch unabhängig von einer solchen sowie nach der Geburt des Kindes erfolgen und zur Entlastung der Betroffenen beitragen (Stöbel-Richter et al. 2013; Wischmann und Thorn 2017). Besonders bei Familiengründung mit Gametenspende(n) kann eine Beratung helfen, einen gelingenden Umgang mit den zusätzlichen Herausforderungen dieser Familiengründungsgeschichte zu finden, zum Beispiel bei der Aufklärung der Kinder über ihre Zeugungsgeschichte und genetische Herkunft, dem Umgang mit Vorurteilen und Diffamierungen aus dem sozialen Umfeld oder beim eigenen Umgang mit der geteilten Elternschaft (BKiD e.V. 2021; Mayer-Lewis 2017; Thorn et al. 2021).

Kinderwunschbehandlungen können für Betroffene eine hohe finanzielle Belastung darstellen. Finanzielle Unterstützung kann je nach Bedingungen von den Krankenkassen erhalten werden, aber auch Bund und Länder stellen Fördermöglichkeiten bereit.

Kostenübernahme

Die Krankenkassen tragen die Kosten für Beratung und Abklärung der Ursachen für eine Fertilitätseinschränkung.

Die Beteiligung an den Kosten der Kinderwunschbehandlung durch die gesetzliche Krankenkasse hängt an folgenden Voraussetzungen:

„(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn

1.       diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2.       nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3.  die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4.  ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.“ (§ 27a SGB V)

Liegen diese Merkmale vor, richtet sich der gewährte Zuschuss nach der „Richtlinie über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsames Bundesauschusses, kurz G-BA. Unter die zuschussfähigen Leistungen fallen beispielsweise drei IVF- bzw. ICSI-Versuche, aber auch Inseminationen mit bzw. ohne hormonelle Stimulation der Frau (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022).

Private Krankenkassen richten sich nach dem Verursacherprinzip, wobei manche Kassen auch die gesamten Kosten übernehmen. Allerdings werden die Kosten nur für den privat versicherten „Verursacher“ der ungewollten Kinderlosigkeit, also der Person übernommen, bei der die Fertilitätseinschränkung diagnostiziert wurde. Dies kann besonders bei in der Partnerschaft vorhandenen unterschiedlichen Versicherungs-verhältnissen (gesetzlich und privat) viele zu klärende Fragen mit sich bringen  (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022).

Bund und Länder bieten neben der Bezuschussung durch die Krankenkassen eine zusätzliche Unterstützung zur Finanzierung der Kinderwunschbehandlung mit einem Zuschuss von bis zu 25% der für das (auch unverheiratete) Paar entstehenden Kosten an (BMFSFJ 2015). Die Voraussetzungen und Höhe der finanziellen Zusatzleistungen variieren dabei zwischen den Bundesländern. Förderanträge können bei den jeweils zuständigen Bewilligungsbehörden des entsprechenden Bundeslandes gestellt werden (BMFSFJ 2023).

Geschätzte Kosten – Eigenanteil

Neben der Unterstützung durch Krankenkassen, Bund und Länder müssen die Betroffenen trotzdem viele Kosten selbst tragen. Da die Bezuschussung individuell sehr unterschiedlich sein kann, können im Folgenden nur  ungefähre Größenordnungen der selbst zu tragenden Kosten aufgezeigt werden (pro familia 2012, 25 f; Mayer-Lewis 2014, 16):

·       Insemination ohne hormonelle Stimulation: ca. 100 – 150 € pro Versuch

·       Insemination mit hormoneller Stimulation: ca. 250 – 600 € pro Versuch

·       Spendersamen: ca. 500 € pro Straw / Portion

·       IVF: ca. 1.600 – 3.500 € pro Versuch

·       ICSI: ca. 1.800 – 4.000 € pro Versuch

·       TESE: ca. 3.000 €

·       Kryokonservierung: einmalig ca. 500 € + ca. 250 – 500 € pro Jahr

In Deutschland sind von allen kinderlosen Frauen und Männern im Alter zwischen 20 und 50 Jahren 32% ungewollt kinderlos (Wippermann 2021, 37), wobei dabei zu beachten ist, dass nicht alle davon dauerhaft kinderlos bleiben. Die Entscheidungs- und Lebenswege von Frauen, Männern und Paare mit einem Kinderwunsch variieren stark.

Viele Familien gründen sich mit reproduktionsmedizinischer Assistenz – mit den eigenen oder auch gespendeten Gameten. Dabei nehmen manche Betroffene auch Behandlungen im Ausland in Anspruch, weswegen in Deutschland auch Familien leben, die sich mit Eizellspende oder Leihmutterschaft gegründet haben. Die Erfolgsaussichten einer medizinischen Kinderwunschbehandlung sind dabei stark altersabhängig, wobei die Lebendgeburtenrate mit steigendem Alter der Frau sukzessiv sinkt (Deutsches IVF-Register e.V. 2022, 10).

Aber nicht für alle Frauen, Männer und Paare kommt die Inanspruchnahme einer Kinderwunschbehandlung in Betracht.  Familiengründung kann trotz Infertilität auch ohne Reproduktionsmedizin erfolgen: Einige gründen ihre Familie über eine Adoption oder werden als Pflegeeltern aktiv. Familienkonzepte wie Patch-Work-Familien und Co-Parenting ermöglichen es Menschen unabhängig von ihrer Sexualität und ihrem Beziehungsstatus – hetero- wie homosexuell, (un-)ehelich oder alleinstehend – Familie zu gründen und zu leben (Mayer-Lewis 2020).

Wieder andere haben zwar ein Kind, können sich aber den Wunsch nach einem weiteren Kind nicht erfüllen – man spricht hier von einem sekundär unerfüllt bleibenden Kinderwunsch (Kuhnt und Passet-Wittig 2022). Eine weitere Gruppe bleibt dauerhaft kinderlos.

Die Lebensentwürfe von einem Leben mit und ohne Kinder sind dabei ebenso heterogen wie der Bedarf an Unterstützung und Beratung der jeweils Beteiligten.

Seit 1997 ist die Anzahl der Kinder, die mit Hilfe der Reproduktionsmedizin pro Jahr in Deutschland geboren wurden, von 6.577 auf 23.657 im Jahr 2021 gestiegen (Deutsches IVF-Register e.V. 2023, 39). 2022 wurden allein in Deutschland über 123.000 Behand-lungszyklen im Rahmen der Reproduktionsmedizin durchgeführt. Dabei liegt die kumulative Schwangerschaftsrate nach einem Embryotransfer bei knapp 35%, nach dem zweiten Embryotransfer steigt diese auf 53% an. Die Geburtenrate liegt bei 21,3 bis 23,4% (ebd., 8). Insgesamt wurden in den letzten Jahren knapp 3% aller Kinder nach reproduktionsmedizinischer Assistenz geboren (Eigenberechnung aus Deutsches IVF-Register e.V. 2022, 9 & Statistisches Bundesamt 2023).

Sowohl bei organischen und altersindizierten Fertilitätseinschränkungen als auch für Paare in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften oder für alleinstehende Frauen kann eine reproduktionsmedizinische Behandlung helfen, den Kinderwunsch zu erfüllen. Jedoch sind auch die Möglichkeiten der Reproduktionsmedizin kein Garant für ein Kind. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Schwangerschaft eintritt und eine Lebendgeburt folgt, ist stark altersabhängig. Um den Trend zur Prokrastination bei der Familiengründung zu reflektieren und durch Aufklärung eine selbstbestimmte Entscheidung bzgl. des Zeitpunkts der Familiengründung zu ermöglichen, sollten auch die gesellschaftsdynamischen Entwicklungen kritisch in den Blick genommen werden.

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